Cieszymy się, że wkrótce będziemy mogli pomóc Twojemu dziecku.

Jeszcze tylko jeden krok dzieli Ciebie i nas od rozpoczęcia współpracy.

  • Po wypełnieniu formularza otrzymasz od nas wiadomość z dalszymi instrukcjami.

    Imię i nazwisko rodzica*

    Imię i nazwisko dziecka*

    Data urodzenia dziecka

    Adres email*

    Numer telefonu*

    Opisz schorzenie i określ zakres oczekiwanej pomocy od Fundacji

    Możesz załączyć dokumenty w formacie PDF potwierdzające schorzenie dziecka, 1 dokument maks. 2MB (jeśli nie masz w tej chwili, możesz to zrobić później):



     

     

     

    *pola wymagane